媽媽罹患膽管癌

前言

膽汁由肝細胞合成，主要功能在幫助脂肪的消化。膽管系統分布在整個肝內，從肝細 胞表面凹槽形成的微膽管開始，逐漸匯流成小膽管、左右肝內膽管再穿出肝外成為總 肝管，與膽囊交匯後成為總膽管，最後流入十二指腸。膽管癌可以從任何有膽管的地 方產生，包括肝內膽管及肝外膽管。膽管癌（或者叫膽道癌）是一少見的癌症。它的 預後與它生長地點及大小有關。唯一有效的治療是把腫瘤全部切除，但這種機會不大。 若腫瘤無法完全切除，則治療的目標應放在症狀的解除，包括膽汁引流及疼痛控制。

膽管惡性腫瘤的類別

大部份的膽管惡性腫瘤為腺癌，來自膽道的上皮細胞。其他尚有鱗狀上皮細胞癌，肉 瘤等。不論類別為何，治療的方法都一樣。決定治療方法的因素在腫瘤的擴散程度。

膽管癌如何擴散？

膽管癌可向外擴散進入肝組織中，也可沿著膽道表面擴散到其他膽管，或順著淋巴系 統轉移到肝區淋巴結，最後再擴散到其它地區的淋巴結及腹內其它器官。在膽囊管 附近長出來的膽管癌則可侵犯到膽囊。

什麼因素引發膽管癌？

引發膽管癌的原因仍不清楚。病人有慢性發炎疾病如潰瘍性大腸炎，或有寄生蟲侵犯 膽管者，似乎較易產生這種癌症，但證據仍不十分明確。

膽管癌的危險因子

*高度危險因子：
1. 感染慢性中華肝吸蟲者。在東南亞很多，大都因為吃了生的或醃的淡水魚而被 感染。雖然引發膽管癌的機會較高，但事實上大部份的人並未產生。
2. 有慢性潰瘍性大腸炎者。較易產生良性的硬化性膽管炎及惡性的膽管癌。
3. 有先天性膽管構造異常者，如總膽管囊腫，也較易產生膽管癌。

膽管癌的篩檢

對於早期膽管癌目前無任何篩檢方法。

膽管癌的臨床表現

膽管癌無特別症狀。它通常長得很慢，症狀也很隱晦模糊。黃疸及皮膚搔癢是最常見 的症狀有腹脹氣、喘氣、体重減輕、胃口變差、發燒、噁心及腹部摸到腫塊等等，都 可以是膽管癌之症狀。疼痛則常表示病已到末期。

膽管癌的診斷

1. 身体檢查：
身体檢查通常無特殊發現，既使有些異常也常會先想到其他疾病，而非膽管癌，這些可能症候有：
(1) 黃疸。
(2) 發燒。
(3) 右上腹腫塊併有壓痛。
(4) 大而硬的淋巴結。
(5) 下腿水腫及腹水。
2. 血液及其它檢驗：
針對黃疸，通常會做一些檢驗，以確定有無膽管癌，但這些檢驗結果並無法與其它 較常見的疾病所引起的黃疸做區分。
(1)完整的血液相：病人可能會有血紅素降低（貧血），但白血球正常（不像膽管炎）。若白血球增加，則癌症及膽管炎二者都可能，故無法區分。
(2) 肝功能檢驗：通常會不正常，尤其膽紅素濃度及血清鹼性磷酸酵素會提高。它 們的增高表示膽汁排泄有阻礙。
(3) 血液凝固能力檢驗：有 "凝血酵素元時間" 及 "活化部份凝血酵素元時間" 二 種。若延長，表膽管癌引起的阻塞已影響到肝臟功能。
3. 影像學檢查：
(1). 超音波：超音波可以看到阻塞區以上的膽管擴張現象，也可以直接找到腫瘤本 身。
(2). 經皮穿肝膽管攝影術（PTC）：此法是用細針插入擴張的膽管，打入照影劑， 再用X光照像。它可以把膽管走向及分枝明顯的表現出來，並照出阻塞地點。
(3). 經內視鏡逆行性膽管胰管攝影術（ERCP）。此法是先把十二指腸鏡經口、胃放 到十二指腸，找出膽管及胰管的開口，由此開口放入一條導管，經導管打入照 影劑，也可以把整個膽管路線圖照出來。有時ERCP與PTC必須都做，才能把膽 管阻塞的原因及地點找出來。其正確診斷率高達90%。
(4). 電腦斷層攝影：可以評估腫瘤的大小及對鄰近肝臟、淋巴結及其它腹內器官組 織的侵犯程度。但若腫瘤僅限於膽管內，則斷層攝影常無法找到。
(5). 核磁共振：功能與電腦斷層攝影相同，可以用來評估腫瘤侵犯程度。
(6). 胸部X光：當膽管癌的診斷已確立後，應做胸部X光檢查，以確定有無肺部轉移。
4. 內視鏡及切片：膽管癌的證實必須有病理檢查或細胞學檢查。不論使用粗針做切片或用細針做抽吸 都可以。至於獲得癌組織的方法，可利用超音波來引導或在做ERCP時去取得。有時 膽汁內也可以發現癌細胞，是膽管癌特有的變化。若腫瘤位置不明顯或太小，則要 獲得癌組織並不容易。

膽管癌的分期

已有一套TNM分期系統用來分出膽管癌的期別，但以治療的眼光來看，只有二期--局部 期及無法切除期。

膽管癌的治療

膽管癌最適當的治療是開刀。但可惜的是，大部份病人有症狀時，腫瘤已侵犯到膽管 外面或肝臟裏面，而無法全部切除。化學治療及放射線治療偶而對症狀的解除有幫助 ，但要消除所有癌組織幾乎不可能，最多只能提升生活品質。

1. 手術治療：
決定腫瘤能否開刀必須根據病人的一般健康狀況及腫瘤的所在位置。若病人有癌症引 起的併發症，如膽道阻塞致黃疸或感染，則必須先放膽管引流管，把併發症控制下來 後，再考慮開刀切除腫瘤。若腫瘤僅限於一邊的肝內膽管且無侵犯到局部淋巴結，則 可做左肝或右肝切除，因為正常的肝只要留下一半，就足夠維持生命了。

若腫瘤剛好長在左右肝內膽管交匯處，則引起的問題較棘手。若它尚未擴散出去，則 切除腫瘤後必須重新建立一條膽汁排泄管道。此時可將小腸接到腫瘤切除處，並與兩 側的肝內膽管連通，使兩側的膽汁直接排入小腸中。這種手術比較困難，必須考慮病 人的一般狀況能否承受得起。

膽管癌也可發生在膽管接近十二指腸開口的地方。切除這地方的腫瘤，必須同時切除 十二指腸及部份胰臟，故切除後必須重建膽汁排泄管道，胰液排泄管道及腸胃通道， 是腹部手術中最複雜且最困難的一種，其術後的併發症也最多。故除非腫瘤仍明顯侷 限一隅，尚未擴展到周遭組織才可考慮做此種手術。

2. 化學療法：
到目前為止，仍無研究證實化學治療能延長膽管癌病人的生命。雖然正規的化學治療 用藥如Mitomycin-C或5-Fluorouracil可以使25%的病人的腫瘤縮小，但這種縮小並不 代表病人病情好轉，而且效果維持的時間也很短暫。此外化學治療本身尚會引起許多 副作用，故並非理想的治療法。如果把化學治療放在開刀後再做，或許可加強開刀的 效果，不過這種想法仍待研究去證實。因此將來努力的目標是找到較好的化學治療方 法來延長病人的生命，此通常必須透過良好且嚴密的臨床試驗。

3. 放射線治療：
放射線對膽管癌的治療效果不錯。若腫瘤還相當小但無法切除，可以考慮用放射線治 療。這對非癌區的肝組織破壞很小。有一種特殊的放射線治療叫做短管治療法，是將 一些內含放射性物質的短管或子彈放入膽管癌區的膽管內，從局部照射癌組織。這種 治療可以在腫瘤全部或大部份切除後再給予，以加強開刀的效果。目前這種治療的應 有地位仍在進行評估中。

4. 組合治療：
化學治療加上放射線治療的組合式療法，可用來當做輔助治療。這種治療用在開刀後 的病人或許可以延緩再發時間，甚至讓病人痊癒。不過仍須更多的臨床研究去證實。

5. 依期別來治療：
(1). 局部期：
當腫瘤仍侷限於膽管內，就叫局部腫瘤期。這種腫瘤通常還不會引起症狀，故很少被 發現。
*** 標準治療： 開刀有希望根除癌症，是治療的唯一選擇。開刀的範圍則決定於腫瘤的位置及大小。 它可能只需切除一部份的膽管及其周圍的肝組織。若腫瘤在肝門區則切除後必須重 建膽汁排泄管道。若腫瘤在膽道末端則必須切除十二指腸及部份胰臟，手術就更困 難了！

不管開刀範圍多大，開刀後膽管內都必須放一條引流管，使膽汁暫時流到体外，以 免膽汁滲漏到腹腔中或疤痕組織長入膽管腔內。若腫瘤已引起膽管阻塞，則是否必 須在開刀前先放引流管引流，而後再開刀，仍無定論。若病人因膽管阻塞而致感染 或虛弱，則應先放引流管，等病情較改善後才開刀。若病人實在太虛弱而無法開刀 則可考慮放射線治療。儘管我們已經做了很完整的開刀並在術後給予密切的追蹤， 但不幸的是，大部份的膽管癌仍會再發。再發地點可以在膽管內、肝內或其它組織。 故一般認為開刀後，應用放射線照射開刀區域以期殺死殘留的癌組織。在放射線治 療的同時可以加用化學治療藥5- Fluorouracil以增加放射線的效果。這種組合治療 的效果，被認為優於其它的治療，應該採用。整体而言，目前這種病的5年生存率最 高只到25%而已。

*** 試驗性治療： 把開刀、化學治療及放射線治療以不同的方式組合，來比較不同組合方式的治療效 果以找出最佳組合。這種比較在理論上是很好，但實際上要執行卻不容易。

(2). 無法切除期：
腫瘤已侵犯局部淋巴結、周圍肝組織或其它身体組織，致無法完全切除時，即為無法 切除期。
** * 標準治療： 目前無標準治療。故可以考慮以臨床試驗的方式來做化學治療或放射線治療。症狀 的解除應努力去達到。病人若因腫瘤阻塞膽管引起皮膚搔癢或感染，可以經皮膚放 引流管到肝內膽管內，把膽汁引流到体外；也可以藉十二指腸鏡將引流管穿過腫瘤 狹窄處，把膽汁排到十二指腸中。若這二種方法都無法成功的渲泄膽汁，則可考慮 開刀建立另一路徑。這種病人的二年存活率不到1%。

*** 試驗性治療：
a. 目前有一些化學治療及放射線治療的臨床研究計劃正在進行中。
b. 新型的放射治療如高熱療法可在腫瘤區加熱，使癌細胞熱死，也在研究中。
c. 有一些新的化學治療藥物也在開發之中。

治療後追蹤

局部癌症切除後，仍須小心翼翼地追蹤，因為再發的腫瘤若太晚發現將失去再開刀的 機會。在術後一年內的追蹤中，超音波或電腦斷層攝影應每二-三個月做一次，以期能 早期發現復發，而有再開刀切除之機會。

膽管癌的支持療法

1. 膽管阻塞引起黃疸、皮膚搔癢及感染，可用膽汁引流法來處理。若止癢效果不理 想，可用抗組織胺或抑制膽汁再吸收的藥物來處理。
2. 大量的麻醉性止痛藥可用來止痛。不過若肝功能已有明顯變差，則此種藥物的使 用應特別小心，以免副作用太強。
3. 非類固醇類的消炎藥有時對止痛也有不錯的效果。
4. 少量多餐有時必要，尤其胃容量被腫瘤壓迫而變小時。
5. 利尿劑可以減輕腹水及小腿水腫，但使用時仍須小心，以免引起腎機能的失衡。
6. 噁心症狀可用一些止吐劑來控制，必要時也可用栓劑。
7. 胃口變差可用Megace來改善。
8. 睡眠失常在這種病人很常見，可用安眠藥來改善，但因此類藥都經由肝臟代謝， 所以也必須小心使用。